1. data
)
(cancellare l'opzione non corretta)
Mettere una croce (X) solo nelle caselle utili alla
descrizione
Via
N.
comune
N.
Via
comune
PR.
Via
N.
PR.
comune
Via
PR.
Via
N.
PR.
N.
Via
Marca, Tipo
C.A.P.
Stato
C.A.P.
C.A.P.
C.A.P.
Marca, Tipo
si
1
1
2. luogo
2
2
3. feriti
3
3
4. danni materiali
4
4
5. testimoni
5
5
no
6
6
si
7
7
no
8
8
si
9
9
no
10
10
11
11
6. contraente/assicurato
6. contraente/assicurato
12
12
7. veicolo
7. veicolo
13
13
a motore
a motore
14
14
rimorchio
rimorchio
15
15
8. compagnia d'assicurazione
8. compagnia d'assicurazione
16
16
N. di polizza
N. di polizza
17
17
certificato di assicurazione
certificato di assicurazione
Agenzia
Agenzia
no
no
si
si
9. conducente
9. conducente
14. osservazioni
14. osservazioni
10. indicare con una freccia il punto d'urto
iniziale del veicolo
10. indicare con una freccia il punto d'urto
iniziale del veicolo
11. danni visibili al veicolo
11. danni visibili al veicolo
12. circostanze dell'incidente
13. Grafico dell'incidente al momento dell'urto
incidente
ora
(comune, provincia, via e numero)
anche se lievi
veicoli oltre A o B
oggetti diversi dai veicoli
cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se di
A ,di B, di C, o D)
Cognome
Cognome
Nome
Nome
Codice Fiscale/P.iva
Codice Fiscale/P.iva
Indirizzo
Indirizzo
C.A.P.
C.A.P.
Stato
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
Marca, Tipo
Marca, Tipo
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Denominazione
Denominazione
N. carta verde
N. carta verde
o carta verde
o carta verde
Valida dal
Valida dal
al
al
Denominazione
Denominazione
Indirizzo
Indirizzo
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
La polizza copre i danni materiali al proprio
veicolo :
La polizza copre i danni materiali al proprio
veicolo :
Cognome
Cognome
Nome
Nome
Data di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale
Codice Fiscale
Indirizzo
Indirizzo
Stato
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
Patente N.
Patente N.
Categ.(A,B,...)
Categ.(A,B,...)
valida fino al
valida fino al
stava parcheggiando
usciva
entrava
si immetteva in una piazza
circolava su una piazza
tamponava procedendo
procedeva nello stesso senso,
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradale
proveniva da destra
non aveva osservato il segnale
indica il numero di
caselle barrate con una croce
Il presente documento non costituisce un ' ammissione di responsabilita' bensi'
una mera rilevazione dell'identita' delle persone e dei
fatti, per una rapida definizione.
veicolo
veicolo
comune
PR.
comune
comune
N.
PR.
Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro
Se � firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti
di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
art. 5 D.L. n. 857 del 1976
convertito legge n. 39 del 1977
(
A
B
A
B
B
A
B
A