Sezione 1 – Intestazione della richiesta di risarcimento danni da presentare alla propria compagnia di assicurazione

                                                                                                       Spett. Assicurazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                       Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                        Città . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . . . . . . .

Oggetto: Richiesta di risarcimento dei danni

Sinistro del . . . /. . . /. . . in località . . . . . . . . . . . . . . . targa del danneggiato . . . . . . . . . . . . targa della controparte . . . . . . . . . . . . . .

Sezione 2 – Contenuto della richiesta per danni a cose

Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) proprietario/a del veicolo (indicare marca e

modello) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . targato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e assicurato con la Compagnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , chiedo il risarcimento dei danni subiti a seguito del sinistro avvenuto il giorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

in via/piazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . località . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’altro veicolo coinvolto nell’incidente è (indicare marca, modello) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . targato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

assicurato per la responsabilità civile auto con la Compagnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con polizza n. . . . . . . . . . . . . . .

intestata al Sig. (indicare nome e cognome dell’assicurato) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alla guida dell’altro veicolo si trovava il Sig. (indicare nome e cognome, codice fiscale e, se possibile, riferimento della patente

del conducente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità: (descrizione delle circostanze dell’incidente come indicate nell’allegato

modulo blu).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(da riempire solo in caso di presenza di testimoni allegando un loro documento d’identità) Al momento del sinistro era presente

il/la Sig./Sig.ra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . codice

fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tel . . . . . . . . . . . . . . . . , che può confermare la descrizione dell’incidente secondo le formalità

richieste dalla Compagnia.

(da riempire solo in caso di intervento delle forze di Polizia) Sul luogo del sinistro sono intervenute anche (indicare gli organi

di polizia intervenuti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si invita la Compagnia in indirizzo a procedere all’accertamento e alla quantificazione dei danni precisando che il veicolo danneggiato

e gli oggetti danneggiati sono a Vostra disposizione in orari lavorativi (ovvero dalle 8.30 alle 17.30) per otto giorni

non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente al seguente indirizzo: via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(località) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sezione 3 – Contenuto della richiesta per danni alla persona del conducente

Per danni alle cose trasportate appartenenti al conducente non proprietario del veicolo, occorre integrare la richiesta di

risarcimento con l’indicazione degli oggetti danneggiati.

Poiché a seguito del sinistro, io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

in qualità di conducente del veicolo (comunicare marca e modello e targa) e assicurato con la Compagnia ……………………….,

ho riportato lesioni personali, chiedo il risarcimento del danno alla persona e fornisco (oppure mi riservo di fornire con una

seconda comunicazione) le seguenti informazioni necessarie ai fini della formulazione dell’offerta di risarcimento da parte della

Compagnia:

a. età al momento del sinistro

b. attività lavorativa e reddito del danneggiato comprovato da idonea documentazione fiscale

c. idonea documentazione medica attestante l’entità delle lesioni

d. attestazione medica comprovante l’avvenuta guarigione con o senza postumi permanenti

(in caso di visita da parte di proprio medico legale) La valutazione medico legale delle conseguenze delle lesioni subite è

riportata nell’allegata consulenza di parte per la cui prestazione ho corrisposto l’importo di euro . . . . . . . . . . . . . . .

Ai sensi dell’art. 142 del Codice delle Assicurazioni, il sottoscritto dichiara di aver/non aver diritto (cancellare l’espressione

che non interessa) a prestazioni da parte di istituti che gestiscono assicurazioni sociali obbligatorie.

Resto in attesa di Vostre comunicazioni

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sezione 4 – Allegati alla richiesta di risarcimento

MODULO BLU (Modulo di constatazione amichevole – denuncia di sinistro)